Виды медицинского страхования

Содержание

Медицинское страхование: сущность, цель и виды медицинского страхования в РФ

Виды медицинского страхования

Демографическая ситуация, изменение приоритетов правительства в сфере расходных статей бюджета привели к повышению роли частных источников финансирования здравоохранения.

Во всех странах, где интенсивно развивается медицинское страхование, появляются индивидуальные продукты по защите жизни и здоровья клиентов. Россия не исключение.

Рассмотрим основные виды медицинского страхования в РФ.

Суть

Следует различать термины “страховая медицина” и “медицинское страхование”. В первом случае речь идет о способе финансирования сферы здравоохранения, а во втором – о виде деятельности. Рассмотрим детальнее сущность и виды медицинского страхования.

Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель – при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.

Сущность данного процесса заключается в передачи рисков, связанных с потерей здоровья (временной или постоянной) и компенсацией расходов, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором.

Объектом является риск, получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Величина взноса рассчитывается исходя из вероятности наступления страхового случая, состояния здоровья клиента, его возраста и прочих факторов.

Субъектами выступают: граждане, страхователь, медицинская организация.

Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:

  • участие россиян в программах обязательного медицинского страхования (ОМС);
  • объем и условия оказания помощи населению в рамках ОМС;
  • количество бесплатно предоставляемых услуг;
  • участие граждан РВ в добровольном страховании (ДМС), которое покрывает услуги сверх программы ОМС;
  • сочетание ДМС и ОМС.

Юридическая сторона вопроса

Права граждан в области здравоохранения закреплены ст. 41 Конституции РФ и законом “О медстраховании в РФ”. В этих нормативных актах сказано, что все граждане имеют право на медицинскую помощь.

В государственных и муниципальных учреждениях она оказывается бесплатно, то есть за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории РФ, подлежат ОМС.

То есть здравоохранение должно удовлетворять потребность людей в поддержании уровня здоровья независимо от того их материальных возможностей.

Медицинское страхование: виды, отличия

На территории РФ можно оформить полис обязательного, добровольного и международного медстрахования. Все три вида отличаются между собой стоимостью, качеством и количеством предоставляемых услуг.

Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории РФ. Без него бесплатно предоставляется только неотложная медпомощь. Если страховщик желает получить объем услуг в большем количестве или лучшего качества, то он приобретает полис ДМС.

Туристы, выезжающие за территорию РФ, обязаны оформить себе международную страховку.

Риск потери трудоспособности относится к рискам, возникновение которых не зависят от человека, но приводит к значительным затратам. Они касаются не только отдельных граждан, но и общества в целом. Оно заинтересовано в поддержании здоровья всех членов.

Обязательное медицинское страхование является видом страхования социальным. Оно гарантирует защиту на случай заболевания всем лицам в равной мере. Обязательное медицинское страхование – это вид имущественной защиты, который обеспечивает всем граждан, не зависимо от пола, возраста и социального статуса, равные возможности получения медпомощи.

Оно реализуется через систему фондов (Федеральных, территориальных) и специализированных организаций. Последние осуществляют операции ОМС на некоммерческой основе. Страховщики являются посредниками между фондами и учреждениями, оказывающими услуги гражданам.

Организация и контроль за всей системой осуществляется через фонды – некоммерческие учреждения, которые действуют в соответствии с законодательством РФ.

ОМС финансируется за счет страховых взносов (отчислений из единого налога в размере 3,6 %), платежей из бюджета. В данной системе страхователями выступают работодатели, которые должны заключать договора в пользу работников, ИП и органы госуправления всех уровней.

Полис ОМС

Этот документ удостоверяет право гражданина РФ на получение бесплатной медпомощи в рамках предусмотренной программы. В нем указываются данные о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к конкретной поликлинике.

Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр по ОМС. Действует он по всей территории РФ. В случае изменения Ф. И. О., места жительства, данных документа или выявления каких-то неточностей, полис нужно переоформить в течение одного месяца. О потери полиса нужно проинформировать страховую в письменном виде, а затем приступать к процедуре замены.

Программы обслуживания

Объем и условия получения гарантированной помощи закрепляется специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством.

На ее основе разрабатываются территориальные программы. В них указываются основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифа, способы оплаты помощи.

Права застрахованных лиц на получение ОМС являются едиными по всей территории РФ.

В рамках базовой программы предоставляется первичная санитарная, профилактическая, специализированная медицинская помощь лицам с такими заболеваниями:

  • инфекционные, паразитарные (кроме венерических болезней, туберкулеза и СПИДа);
  • онкологические, кожные, болезни эндокринной системы;
  • нарушения питания, работы нервной, мочеполовой системы;
  • болезни кровеносной системы;
  • глазные, заболевания уха и органов дыхания;
  • травмы;
  • заболевания костно-мышечной системы;
  • врожденные аномалии у взрослых;
  • нарушения иммунной системы;
  • хромосомные нарушения;
  • беременность, роды и аборты.

Территориальная программа включает в себя:

  • перечень заболеваний и видов помощи, которая предоставляется гражданам за счет бюджетных ассигнований и средств территориального фонда ОМС;
  • порядок оказания медпомощи отдельным категориям населения;
  • перечни жизненно необходимых лекарств и изделий медицинского назначения, без которых невозможно оказание врачебной помощи;
  • перечень лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам бесплатно или с 50 % скидкой;
  • перечень организаций, которые участвуют в реализации программы.

Медорганизации, участвующие в территориальной программы, могут предоставлять платные услуги:

1. На условиях, отличающихся от тех, что предусмотрены программой, в том числе по желанию клиента:

  • установление индивидуального поста меднаблюдения при стационарном лечении;
  • применение препаратов, которые не относятся к жизненно необходимым.

2. Предоставление услуг анонимно.

3. Нерезидентам, лицам без гражданства, у которых нет полиса ОМС.

4. При самостоятельном обращении застрахованного лица за исключением случаев оказания скорой, специализированной, помощи.

Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.

Добровольное медицинское страхование

Чтобы получить медицинские услуги сверх установленного минимума, нужно оформить полис ДМС. Между клиентом и страховой компанией оформляется договор, по которому в обмен на уплаченную премию страховщик обязуется финансировать расходы на лечение заболевания или травматических повреждений.

В зависимости от формы выплат выделяют такие виды добровольного медицинского страхования: первичное и дополнительное. В первом случае речь идет об оплате расходов на лечение (т. е. денежные средства на руки страховщик не получает).

Дополнительно страхование предусматривает оплату процедур, которые не входят в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и услуги протезирования, лечение онкозаболеваний и т. д.

), и косвенных расходов (потерю заработка по причине нетрудоспособности, отпуск по уходу за ребенком и т. д.).

ДМС может осуществлять индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем выступает предприятие (работодатель), а застрахованным лицом — его работники.

В соответствии с договором граждане могут получить медпомощь при наступлении определенных обстоятельств. Эти виды медицинского страхования в РФ действуют на добровольной основе.

То есть полис приобретается по желанию клиента, а не в обязательном порядке.

Выплаты

Тарифные ставки по ДМС рассчитываются исходя из медицинской статистики, основных демографических показателей (продолжительность жизни, смертности), показателей заболеваемости и госпитализации. Выплата зависит от длительности договора.

Для годового полиса тарифы рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к конкретной возрастной группе. Выплаты осуществляются за счет текущих взносов. Тарифы в долгосрочных договорах учитывают не только возраст, но и демографические факторы, статистику заболеваемости в период срока действия договора.

За счет взносов финансируются текущие выплаты и формируются резервы на будущие платежи.

Тарифы

Медицинское страхование, цель, виды которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.

Тарифные ставки по таким полисам очень дифференцированы. Они корректируются на такие группы в зависимости от результатов медицинского обследования:

  • Группа 1 — практически здоровые лица, у которых нет отягощенной наследственности. Имеются детские, простудные заболевания, аппендицит, грыжа; без вредных привычек; не работающие на вредных производствах.
  • Группа 2 — лица с повышенным риском возникновения заболевания, отягощенной наследственностью диабетом, сердечно-сосудистыми, почечными- и желчнокаменными, психическими заболеваниями. В анамнезе имеются черепно-мозговые травмы; имеются вредные привычки; работающие с вредными условиями производства.
  • Группа 3 — трудоспособные лица с хроническими заболеваниями; злоупотребляющие алкогольными напитками, принимающие транквилизаторы; страдающие неврозами, гипертонической болезнью, ИБС без стенокардии.

Тарифные ставки дифференцируются по всем этим показателям и рассчитываются отдельно по каждому направлению.

Нарушения прав

Все рассмотренные виды медицинского страхования действуют по одинаковым принципам. В случае выявления одного из таких фактов права граждан на получение качественной медпомощи считаются нарушенными:

  • незаконное взимание медперсоналом денежных средств за оказание помощи в объемах, предусмотренных госпрограммой;
  • незаконное взимание средств в кассу медучреждений за оказание помощи, выдачу направлений, рецептов на лекарства;
  • приобретение препаратов и изделий медназначения из утвержденного программами перечня за счет средств пациентов;
  • несоблюдение сроков предоставления медпомощи;
  • отказ в оказании помощи в рамках ОМС.

Подробную информацию относительно того, какие виды медицинского страхования действуют в конкретном регионе, можно получить в компании, Территориальном фонде ОМС, в Комитете по здравоохранению.

Международная практика

Доступность услуг в сфере здравоохранения — ключевая проблема в любой стране. Приоритетные виды медицинского страхования во многом зависят от исторических традиций. В США все виды медицинского страхования функционируют за счет добровольных вкладов. В большинстве стран не действует программа государственного финансирования.

Для них ДМС насущная необходимость. Пожилые и малоимущие лица участвуют в госпрограммах. Но все трудоустроенным лицам работодатели оплачивают полис ДМС. В Великобритании функционирует Национальная служба здравоохранения.

Полисы ДМС сформированы таким способом, чтобы клиенты могли оплатить внеплановое хирургическое лечение или повысить качество медицинских услуг. В некоторых странах на вторичном рынке развиваются виды медицинского страхования граждан, направленные на дополнительные выплаты, которые не покрываются обычным полисом.

В Европе действуют программы государственной поддержки. Но самым весомым источником финансирования являются полисы обязательного страхования.

Медицинское страхование в России – особенности и система, виды программ, обязанности сторон по ОМС

Виды медицинского страхования

Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.

Что такое медицинское страхование

Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья.

Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств.

Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

  1. Обязательное.
  2. Добровольное.

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

  1. Экстренное медицинское обслуживание.
  2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
  3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
  4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
  5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

Субъекты ОМС:

  1. Застрахованные лица.
  2. Страхователи.
  3. Федеральный фонд.

Объекты ОМС:

  1. Территориальные фонды.
  2. Страховые медицинские организации.
  3. Медицинские организации.

Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры.

Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи.

Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

Схема работы

Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

  1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
  2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
  3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
  4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

Территориальные программы

В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС).

Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС.

При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

Договор ОМС

Обязанности застрахованного лица:

  1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
  2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
  3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
  4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
  5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

  1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
  2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
  3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования

Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

  • Гражданам России – без ограничения срока действия.
  • Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
  • Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
  • Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
  • Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Для иностранных граждан

Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России.

Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан.

При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной.

Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца.

Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

Какие виды медицинского страхования есть в России?

Виды медицинского страхования

Болезнь меняет человека. Деньги теряют ценность, и, каков бы ни был достаток, в аптеки, поликлиники и медицинские центры отнесешь все содержимое кошелька. Незаглушаемая боль заставляет делать необдуманные поступки, чем пользуются некоторые нынешние медики, взвинчивая цены на лекарства и диагностику.

Бесплатное медицинское обслуживание закончилось с развалом могущественного Советского Союза. Тогда не было частных клиник, а всю заботу о здоровье граждан брало на себя государство.

Сегодня болеть дорого. Предприниматели, работающие на рынке медуслуг, цены определяют сами, а терпеть убытки они не намерены. Оснащены такие учреждения лучше, чем муниципальные поликлиники. Персонал здесь более вежлив – оплачивается работа хорошо.

В государственных больницах сохраняется подобие бесплатного оказания медицинской помощи. Сам пациент ничего не платит, но сходство внешнее. При записи к специалисту потребуют страховой полис, без которого на прием не попасть. По этому документу деньги за оказанные услуги врачи получат в застраховавшей человека компании.

Обязательное медицинское страхование граждан (ОМС)

Страхователем здесь выступает государство. По такому полису лечить возьмутся любого россиянина. Правда, список оказываемых застрахованному человеку услуг сильно ограничен.

В рамках полиса обязательного медицинского страхования правительство страны выделяет 3 программы страхования, финансируются которые из разных источников:

  • программа по оказанию скорой медицинской помощи, диспансеризации, снабжению медикаментами и базовая – из бюджета Российской Федерации;
  • оставшаяся — из собранных в регионе денег.

Местным властям разрешено увеличивать фонды базовой программы личными средствами. Полис ОМС дает право на оказание бесплатных медуслуг. Такое страхование считается социальным, направленным на помощь нуждающимся людям.

Фонд, из которого идет финансирование базовой программы ОМС, формируется благодаря отчислениям работодателей. Богатые регионы приносят больше денег. Высокая зарплата, низкие показатели безработицы и количества людей пенсионного возраста способствуют уверенному росту страховых накоплений.

До 2011 не существовало единого страхового полиса ОМС. Именно тогда правительство приняло закон, обязывающий граждан участвовать в программе страхования собственного здоровья. Одним из условий предоставления медицинской помощи в любом российском регионе стало предъявление страховки единого образца.

Добровольное медицинское страхование в РФ

Эта страховка появилась как дополнение к ОМС. Последнее перестало охватывать весь спектр предлагаемых медициной услуг. Появились дорогостоящие методы диагностики и лечения сложных заболеваний, не укладывающиеся в накопленные государством фонды.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) покрывает расходы на платные услуги частных клиник. Страховщикам, чтобы работать в этой сфере, необходимо получить соответствующую государственную лицензию. С другой стороны выступают юридические лица, страхующие сотрудников принадлежащей им компании.

ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ НА КРЕДИТ

Договор страхования содержит список работников, которые являются непосредственными получателями обозначенных в нем выгод. Компания оформляет полис ДМС по перечисленным в договоре личным данным застрахованных:

  • фамилии;
  • информации о медицинском учреждении, к которому прикреплен человек;
  • контактному телефону, чтобы связаться в случае непредвиденных обстоятельств.

Последний пункт не менее важен, чем остальные. Серьезные страховые компании обладают специально выделенным для таких ситуаций номером. Когда понадобится не терпящая промедления медицинская помощь или срочная госпитализация, эта мера окажется весьма кстати.

Добровольная страховка делится на рисковую и депозитную. Первый вариант выгоден юридическим лицам с небольшим штатом сотрудников (до 50 человек). Взнос по договору за каждого сотрудника фиксированный. Застрахованным предоставляется лишь неотложная помощь. В случае заболевания, если оно прописано в страховке, компания платит по счетам полностью.

Страховщики охотно выдают полиса ДМС физическим лицам, прошедшим медицинскую комиссию до подписания договора. Ведь теперь у них есть уверенность, что человек в ближайшее время вряд ли заболеет.

Депозитное страхование включает условия:

  • внесение на страховой счет определенной договором суммы за всех работников;
  • полный контроль страхователя за расходованием средств;
  • широкий спектр медицинских услуг, не ограниченный исключительно экстренными мерами;
  • доступны физиопроцедуры, лечение в санаториях и на курортах.

Разнообразие предоставляемых по полисам ДМС медицинских услуг необычайно велико. Они ограничены только степенью заботливости работодателя о персонале предприятия да его финансовыми возможностями.

Неочевидные преимущества добровольного медицинского страхования

Страховая компания длительное время вращается в медицинской среде. Многие ее сотрудники обучались в профильных ВУЗах. Наработанные годами связи позволяют страховщикам выбрать для обслуживания клиента лучшую поликлинику. Можно искать доктора самостоятельно, но результат будет в разы хуже. Использование опыта страховой компании также сулит гражданам следующие выгоды:

  • Экономию времени при регистрации на прием, куда обычно выстраиваются большие очереди, а запись производится за несколько дней вперед.
  • Есть клиники, попасть в которые на лечение без связей невозможно. Когда полис ДМС на руках, это становится проблемой страховщика, превосходно с ней справляющегося.

У каждого из перечисленных видов медицинского страхования найдутся и достоинства, и недостатки. Всегда так происходит, идеал пока недостижим. Главное, у человека существует выбор – не платить ничего и обходиться необходимой медпомощью, или потратиться и пользоваться лучшими больницами с новейшим оборудованием и высококвалифицированным персоналом.

Виды и программы медицинского страхования в РФ

Виды медицинского страхования

До перестройки и появления в России множества страховых компаний все было ясно: медицинскую помощь можно получить в поликлинике, больнице или санатории. Непонятное словосочетание «медицинское страхование» появилось в 90-х годах. Но до сих пор немногие россияне понимают, как устроена российская медицина, какие медицинские услуги предоставляются бесплатно, а за какие надо платить.

Понять это действительно не просто, а подчас невозможно, даже с привлечением специалистов Минздрава. Мир российской медицины запутан и сложен. Но в его основах разобраться все-таки можно и нужно. Мало людей могут обойтись на протяжении жизни без медицинской помощи.

Страховые компании России работают по двум видам: обязательному и добровольному медицинскому. Это основные виды медицинского страхования граждан.

Медицинское страхование относится к личным видам страхования. Это значит, что в договоре страхования всегда присутствует застрахованный – конкретное физическое лицо, которому оказываются медицинские услуги.

В случае если человек сам оплачивает медицинские услуги, он является одновременно страхователем и застрахованным. Ни один вид медицинского страхования не предполагает выплаты в денежной форме.

Обязательное медицинское страхование

По обязательному медицинскому страхованию государство, которое является страхователем, гарантирует бесплатный, оговоренный договором перечень медицинских услуг всем жителям страны, имеющим российское гражданство.

В соответствии с законодательством определены виды программ медицинского страхования, предоставляемых россиянам. Всего программ три. Две из них – базовая и программа, в которую входят услуги скорой помощи, диспансеров, обеспечение бесплатными лекарствами – финансируются из бюджета федерального уровня, а третья – за счет местных бюджетов.

Каждый Субъект РФ имеет право расширить базовую программу за счет собственных средств. Все медицинские услуги по этим программам бесплатны. Поэтому обязательное медицинское страхование является видом социального страхования.

Финансирование базовой программы происходит из Фонда ОМС Субъекта РФ. Фонд формируется из взносов, которые платят работодатели. Чем выше зарплата в регионе, чем больше работающих и меньше пенсионеров, тем больше средств в Фонде.

Средства за неработающих (детей, пенсионеров), вносятся из бюджета регионов. Поскольку многие регионы дотационные, недофинансирование Фондов ОМС явление обычное. Это отражается на качестве оказания медицинских услуг по программам ОМС.

До принятия в 2011 году нового закона «Об обязательном медицинском страховании» единого вида страхового полиса не было. Новый закон предусматривает единый вид полиса медицинского страхования, который действует на всей территории России.

Выбор за клиентом

Страховая компания – посредник между страхователем и медицинскими учреждениями. Можно обратиться непосредственно в медицинское учреждение. Но в больших городах, с огромным количеством поликлиник, больниц, медицинских центров возникает вопрос выбора, который довольно трудно сделать при отсутствии соответствующей информации.

Сотрудники страховой компании этой информацией владеют. Во многие престижные лечебные учреждения попасть «с улицы» невозможно, что легко сделать через страховую компанию.

Страховая компания экономит время застрахованного, принимая на себя функции записи к врачу на определенное время.

И, наконец, отслеживая оказанные медицинские услуги, сотрудники страхователя, преимущественно врачи по образованию, избавляют страхователя от лишних расходов.

Два вида медицинского страхования в России ориентированы на людей с разными финансовыми возможностями. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Но возможность выбора между ними, гарантированное социальное страхование в виде обязательного медицинского страхования, дают возможность позаботиться о своем здоровье.

Виды медицинского страхования и его преимущества

Виды медицинского страхования
Сегодня речь пойдет о том виде страхования, который абсолютно все из нас воспринимают как абсолютно естественную вещь, а потому даже не думают о том, что ее может не быть.Между тем, обязательного страхования может не быть.

А может быть и обязательное и добровольное медицинское страхование.

Итак, что такое ОМС и ДМС, в чем их различия?

Полис обязательного медицинского страхования за крайне редким исключением есть у каждого россиянина – как у месячного младенца, так и у 100-летнего пенсионера.

Этот вид страхования осуществляется на государственном уровне и носит абсолютно социальный характер. Государству важно, чтобы у каждого гражданина была гарантия медицинского обслуживания. Скажете, эка невидаль? Однако в тех же США, если у вас нет медицинской страховки, вас и близко на порог больницы не пустят.

Список медицинских услуг, доступных по обязательному медицинскому страхованию, довольно широк, хоть и не блещет высоким качеством исполнения:

  • медицинская помощь в больницах, госпиталях, поликлиниках;

  • специализированная медицинская помощь в противотуберкулезных, онкологических, наркологических, кожно-венерологических и других диспансерах;

  • дополнительная медицинская помощь со стороны участковых врачей и медицинских сестер;

  • дополнительная помощь профилактического характера (иммунизация, ранняя диагностика, диспансеризация);

  • обеспечение отдельных категорий граждан лекарствами, а также лечебным питанием;

  • скорая медицинская помощь.

Эта помощь может быть оказана как по месту жительства, так и в других регионах. Главное – не потерять полис ОМС.

Однако обратной стороной обязательного медицинского страхования давно стали старые, обшарпанные поликлиники, очереди к врачам, общее невысокое качество оказываемых услуг. Наконец, далеко не все медицинские услуги ОМС покрывает. К примеру, лазерная коррекция зрения, пластические операции и ряд других, более прозаических услуг вам никто по этому полису оказывать не будет. Неприятно…

Читайте так же: Как устроена финансовая пирамида и как не стать ее жервой?

Страхование выезжающих за рубеж

Это совершенно отдельный вид страхования. Он обусловлен тем, что полис ОМС не действует за территорией России, и если у человека нет полиса ДМС со страховым покрытием за границей, то он оказывается совершенно беззащитным. Представьте: вы попали в аварию, сломали ногу, получили сотрясение мозга, а местные врачи не собираются вас обслуживать.

И дело не в том, что эти безбожники напрочь забыли клятву Гиппократа. Они и не обязаны вас обслуживать, так как у вас нет медицинской страховки. К счастью, до этого не дойдет. Страхование выезжающих за рубеж является обязательным условием получения, к примеру, шенгенской визы.

Стоимость услуг – примерно 900-1500 рублей за полис со страховым покрытием до 30 тысяч долларов США.

Что входит в такой полис:

  • лечение острых заболеваний или травм. Кстати, сюда входят и отравления, то есть то, с чем чаще всего и сталкиваются наши соотечественники;

  • медико-транспортные услуги. Это доставка пациента до больницы, а при необходимости – эвакуация в страну, гражданином которой он является;

  • репатриация останков. Надеемся, до этого не дойдет, но все же вывоз умершего человека не только психологически тяжелое занятие, но и крайне сложная с логистической точки зрения операция.

А вот солнечные удары, аллергии, онкология, беременность и травмы, полученные в результате алкогольного или наркотического опьянения сюда не входят. Человек сам должен позаботиться о себе в таком случае.

Таблица услуг, оказываемых в рамках ОМС и ДМС

ОМС

ДМС

Обязательное страхование

Добровольное страхование

Бесплатное страхование

Платное страхование

Источник финансирования – бюджет, взносы работодателя

Источник финансирования – взносы работодателя, собственные средства гражданина

Тарифы устанавливаются государством или органами местного самоуправления

Тарифы устанавливает страховая компания

Список медицинских учреждений ограничен программой гарантий

Страховая компания и страховщик индивидуально определяют список лечебных учреждений

Объем медицинской помощи – минимален, обеспечивает самые распространенные медицинские услуги

Объем медицинской помощи ограничивается лишь параметрами индивидуального договора

Плата за лечение в базовом исполнении отсутствует

Полностью платное лечение

Страхование за рубежом отсутствует

Страхование за рубежом может входить в перечень услуг

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.